Inschrijfformulier Peuterspeelzaal

Kind

Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum (verwacht):
Geslacht kind
BSN nummer:
Adres (alleen indien afwijkend):
Welke inentingen heeft uw kind gehad?
Heeft uw kind een medische achtergrond welke voor ons belangrijk is om te weten:

Ouder/verzorger 1:

Betreft:
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
BSNummer
Burgerlijke staat:
Straat:
Postcode:
Woonplaats:

Waar bent u gedurende de uren dat uw kind bij onze Peuterspeelzaal verblijft te bereiken?

Telefoonnr prive:
Telefoonnr zaak:
Telefoonnr mobiel:
Email:
Wat is de naam en het telefoonnr. van uw huisarts:
Wat is de naam en het telefoonnr. van uw tandarts:

* Ouder/verzorger 1 is eerste aanspreekpunt voor wat betreft telefoonnummer en adressering van correspondentie en nota.


Ouder/verzorger 2: (adres e.d alleen indien afwijkend)

Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
BSN nummer:
Burgerlijke staat:
Straat:
Postcode:
Woonplaats:

Waar bent u gedurende de uren dat uw kind bij onze Peuterspeelzaal verblijft te bereiken?

Telefoonr privé:
Telefoonnr zaak:
Telefoonnr mobiel:
Email:

Plaatsing

Met ingang van welke datum wilt u plaats reserveren:
Aantal dagdelen

Wat zijn de dagdelen waar uw voorkeur naar uit gaat?

 
 
 
 
 

* Dinsdagmiddag is vanaf 3 jaar


Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van en akkoord te zijn met de algemene voorwaarden van kindercentrum DUCKY DUCK. Bij daadwerkelijke plaatsing dient er een plaatsingsovereenkomst te worden ondertekend.