Inschrijfformulier BSO

Kind

Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht kind:
BSN:
Adres (alleen indien afwijkend):
Naar welke basisschool gaat uw kind?
In welke klas zit uw kind?
Welke inentingen heeft uw kind gehad?
Heeft uw kind een medische achtergrond welke voor ons belangrijk is om te weten:

Ouder/verzorger 1:

Betreft:
Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
BSN:
Burgerlijke staat:
Straat:
Postcode:
Woonplaats:

Waar bent u gedurende de uren dat uw kind bij onze BSO verblijft te bereiken?

Telefoonnr prive:
Telefoonnr zaak:
Telefoonnr mobiel:
Email:
Wat is de naam en het telefoonnr. van uw huisarts:
Wat is de naam en het telefoonnr. van uw tandarts:

* Ouder/verzorger 1 is eerste aanspreekpunt voor wat betreft telefoonnummer en adressering van correspondentie en nota.


Ouder/verzorger 2: (adres e.d alleen indien afwijkend)

Voornaam:
Achternaam:
Geboortedatum:
Geslacht:
BSN:
Burgerlijke staat:
Straat:
Postcode:
Woonplaats:

Waar bent u gedurende de uren dat uw kind bij onze BSO verblijft te bereiken?

Telefoonr privé:
Telefoonnr zaak:
Telefoonnr mobiel:
Email:
Anders, namelijk (indien van toepassing):

Plaatsing

Met ingang van welke datum wilt u plaats reserveren:
Aantal dagdelen

Wat zijn de dagdelen waar uw voorkeur naar uit gaat?

 
 
 
 
 

* Let wel: in de vakanties zijn dit hele dagen

Wenst u ook VSO af te nemen? Zo ja voor welke dagen?

Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van en akkoord te zijn met de algemene voorwaarden van kindercentrum DUCKY DUCK. Bij daadwerkelijke plaatsing dient er een plaatsingsovereenkomst te worden ondertekend.